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흉쇄관절의 해부학
흉쇄관절 SC(sternoclavicular) joint는 쇄골의 내측면과 흉골의 상부 외측면(쇄골과 닿는면)이 관절을 이루고 있다고 생각하실 겁니다. 실제로는 첫 번째 갈비뼈 연골의 위쪽모서리와도 관절을 이루고 있습니다. 쇄골뼈의 내측은 흉쇄관절 바깥쪽은 견쇄관절(AC joint)을 이루고 있습니다. 이 관절들은 몸의 중심을 이루는 흉곽의 한 부분인 흉골뼈와 견갑골을 연결해 주는 역할을 하는 관절입니다. 이 관절의 움직임이 제한이 된다면 상지를 움직이기가 어려워집니다.
주변의 인대는 관절판(intraartcular disc), 늑쇄인대(costoclavicular ligament) 전, 후 흉쇄인대 (anterior and posterior sternoclavicular ligament) 쇄골간인대(interclavicular ligament)등이 있습니다. 1) 관절판은 쇄골의 길이방향(쇄골의 내측면)으로 가해지는 외력에 의해 흉골의 상부로 내측탈구가 발생되지 않게 하는 역할과 충격흡수를 하고, 2) 전방과 후방 흉쇄인대는 쇄골의 내측 끝부분이 전, 후방으로 운동하는 것을 제한합니다. 전방 흉쇄인대는 가장 강하여 쇄골 내측 끝부분의 상방전위를 막아줍니다. 쇄골의 내측 끝부분의 하부와 1번 늑골을 연결하는 3) 늑쇄인대는 쇄골의 거상과 전인 동작을 제한합니다. 4) 쇄골간인대는 쇄골의 내측 끝부분의 지나친 하방 운동을 제한하는 기능을 합니다.
쇄골에 부착되는 근육과 인대
상부 : 삼각근(전방 측면 1/3), 승모근(측면 ⅓ 후방)
하부 : 쇄골하근, 오훼쇄골인대(conoid ligament)
전면 : 대흉근(내측 ⅓)
후면 : 흉쇄유돌근(위 내측 ⅓), 흉골설근(sternohyoid muscle), 승모근(측면 ⅓)
흉쇄관절의 움직임
흉쇄관절은 안장관절(saddle joint)을 이루고 있고 안장관절은 구상관절(ball & socket) 관절처럼 움직임의 자유도는 높지만 구상관절보다 더 안정성이 뛰어난 관절입니다. 안장관절은 과도한 축회전을 제외한 모든 움직임이 가능합니다. 거상, 하강, 전인, 후인, 후방 회전이 일어납니다. 쇄골의 관절면은 흉골의 관절면 보다 훨씬 커서 흉쇄관절은 관절의 부조화가 심한 구조를 갖고 있으므로 그 안정성은 주로 주변인대에 의존하게 됩니다.
흉쇄관절 전방 변위 기전
흉쇄관절 전방변위는 쇄골의 내측 끝부분만 흉골보다 앞으로 이동된 것으로 흉쇄관절부위에 통증 및 견관절 주위에 통증을 유발할 수 있습니다. 몸이 웅크려지거나 팔짱을 하고 있는 동작에서 견갑골(견봉)이 몸의 중심으로 모이면서 쇄골을 내측으로 강하게 압박시키는데 흉쇄관절면의 생김새 때문에 쇄골은 하방과 뒤쪽으로는 움직이지 못하고 그중에 안정성이 떨어지는 방향으로 앞쪽과 위쪽으로 움직임이 잘 일어납니다.
이와는 반대로 견갑골과 상지가 강하게 바깥쪽으로 당겨지는 힘이 발생하거나 견관절의 후방 움직임 및 수평외전등은 쇄골뼈의 바깥쪽 부분은 후방으로 움직임이 발생하고(과도하게 가슴을 펴서 어깨를 뒤로 당기는 동작, 예를 들면 노을 젖는 운동) 상대적으로 쇄골의 내측은 전방활주가 나타납니다. 이러한 전방변위를 나타나게 하는 자세들은 책상에 팔을 걸쳐 놓고 글을 쓰는 자세, 수면 시 옆으로 누워서 자는 자세 등으로 발생할 수 있습니다.
마지막으로 근육에 의해서도 변위가 일어날 수 있는데 쇄골의 전면부 & 내측 끝부분에 부착되는 근육은 대흉근만 존재합니다. 대흉근의 쇄골부 근육이 단축되면 쇄골의 내측부를 앞으로 잡아당길 수 있습니다. 각도상으로는 전방변위보다는 전하방 변위가 맞을 거 같습니다.
흉쇄관절 상방 변위 기전
위에서 설명한 쇄골 내측부의 전방 변위는 내측으로 압박하는 힘에 의해서 발생되는데 흉쇄관절면이 대각선으로 이루어져 있어서 압박이 심해지면 미끄러져 올라가면서 상방 변위가 발생합니다. 상완골의 하강 혹은 견갑골 하강을 만드는 근육의 단축 혹은 활성은 지렛대 원리로 내측 쇄골단의 상승을 만듭니다. 다른 상방 변위의 원인은 근육이 쇄골의 내측부 상부에 붙어있는 흉쇄유돌근의 단축으로 인해서 발생할 수 있습니다. 흉쇄유돌근의 단축은 일반적으로 고개를 숙이게 만들지만 반대의 경우도 발생하기 때문에 흉쇄관절의 상방 변위를 만들게 됩니다.
마지막으로 체형적인 문제입니다. 측만증이 있거나 척추의 휘어있다면(기능적 측만증) 한쪽 어깨는 거상 되고 한쪽 어깨는 하강되고 또한 쇄골뼈 바로 아래 갈비뼈 1번이 위치하는데 이 갈비뼈가 척추의 측만으로 인해서 한쪽만 거상 되면서 위에 있는 쇄골뼈를 밀어 올릴 수 있습니다. 또 비슷한 이유로 갈비뼈 1번에 부착되는 전사각근 & 중사각근의 단축으로 인한 갈비뼈 1번의 거상도 같은 이유로 흉쇄관절 상방 변위를 일으킬 수 있습니다.
흉쇄관절(SC joint) 평가
흉쇄관절 외전 장애 평가
- 검사를 위해 팔을 양 옆으로 하고 환자를 바로 눕히거나 앉힙니다.
- 치료사는 검지를 쇄골 내측 끝부분에 놓습니다.
- 환자로 하여금 어깨를 으쓱하게 한 후, 쇄골 내측 끝부분의 하방 움직임(caudal movement)을 확인합니다. 만일 이러한 움직임에 문제가 있으면 외전을 저해하는 장애가 있는 것입니다. 정상적인 움직임은 어깨를 으쓱할 때 쇄골의 내측 끝부분은 하방으로 내려가야 합니다.
흉쇄관절 상완 수평굴곡 장애 평가
- SC joint 앞쪽에 손가락을 올려놓고 환자는 양손을 앞으로 90도 굴곡한 상태에서 손바닥을 붙이고 어깨를 앞으로 내밉니다. 이때 쇄골의 전방움직임을 확인합니다.
- 바로 누운 환자의 옆에서 서서 검지를 양쪽 쇄골의 전내측면에 놓습니다.
- 환자에게 팔을 90도 정도 굴곡 하여 얼굴 앞으로 쭉 펴고 손바닥이 서로 맞닿게 합니다.
- 양팔을 천장 쪽으로 밀 때(protraction) 쇄골두가 바닥 쪽으로 떨어져야 하는데 그렇지 못하면 그쪽이 제한이 있는 것이다.
흉쇄관절 교정법
대부분의 관절 교정법이 그렇듯이 어떤 움직임이 잘 일어나지 않을 때 반복적인 움직여서 움직임을 잘 나오게 하는 방법을 사용합니다. 정확한 관절의 움직임을 이해하고 있다면 그렇게 어렵지 않습니다.
흉괘관절의 주변 근육 이완
1. 환자는 바로 누운 자세를 취합니다.
2. 검사자는 검사하고자 하는 쪽으로 서있고 한 손은 쇄골과 목 사이의 공간에 손가락을 넣고 가볍게 압박합니다.
3. 다른 손은 상완을 잡고 있습니다.
4. 수동적(passive)으로 상완의 거상을 반복시키면서 사각근과 흉쇄유돌근 및 광경근을 이완합니다.
흉쇄관절의 외전 장애 교정법
1. 환자는 바로 누운 자세를 취합니다.
2. 치료사의 한 손은 쇄골 위에 올려놓는데 손바닥 날로 SC joint(쇄골의 내측부)를 압박하고 다른 손은 환자의 상완을 잡습니다.
3. 쇄골의 압박지점은 쇄골의 내측부가 되고 압박의 방향은 아래 방향으로 주어야 합니다.
4. 환자의 상지를 수동적으로 거상 하는데 상지를 거상 할 때 반대편 손으로 쇄골의 내측부를 아래 방향으로 압박해 주어야 합니다.
- 상지의 외전 동작에서 쇄골 내측부의 움직임인 후방회전과 하방의 움직임입니다. 그중에 하방 움직임을 만드는 교정법입니다.
다른 방법의 흉쇄관절의 외전 장애 교정법
1. 환자는 베드에 걸터앉은 자세를 취하고 치료사는 환자 뒤에 서있습니다.
2. 위 그림처럼 한 손은 환자의 쇄골의 내측부에 엄지를 놓습니다.
3. 다른 손은 환자의 주관절(팔꿈치)을 잡고 외전 할 수 있게 만듭니다.
4. 환자의 거상 하는 팔은 90도 굴곡 및 외회전, 외전을 시킵니다.
5. 환자에게 약 30%의 힘을 5~7초간 내전 시키라고 하고 치료사는 그에 저항합니다. 이때 쇄골에 있는 손은 쇄골의 내측부에 하방 압력을 주어야 합니다.
6. 휴식 후 팔을 좀 더 외전, 외회전 시켜 새로운 장벽을 찾고 외전의 움직임이 자연스럽게 나타날 때까지 반복합니다.
흉쇄관절 상완 수평 굴곡 장애 교정법
1. 환자를 바로 눕히고 치료사는 환자의 어깨 위치 반대편에 섭니다.
2. 치료사의 한 손은 새끼 둔덕(hypothenar eminence)을 쇄골 내측단에 놓습니다.
3. 반대편 손은 어깨를 감싸고 그 손을 치료사의 목이나 어깨를 잡으로 합니다.
4. 치료사는 몸을 약간 뒤로 누우면서 환자의 팔이 쫙 펴지게 하고 동시에 견갑골이 약간 베드에서 떨어지게 만듭니다.
5. 이때 환자에게 팔을 쭉 핀 상태에서 팔을 잡아당기라고 지시하고 7-10초간 저항을 유지합니다.
6. 동시에 환자 쇄골에 놓여 있던 손은 쇄골 내측부를 하방으로 압박합니다.
7. 위의 수평 굴곡 장애 평가를 해보았을 때 양측이 같은 높이면 치료를 멈춥니다.
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