고관절 기능 검사/수동적 검사

기능 검사(Functional examination)

고관절 기능 검사라는 용어를 썼지만 가장 기본이 되는 검사를 이야기해보고자 합니다. 고관절의 다양한 움직임이 무리 없이 나타나는지 그 움직임이 제대로 일어나지 않았을 때 어떤 평가를 내려야 하는지에 대해 알아보는 것이 기능 검사라고 하겠습니다. 가장 기본이 되는 기능 검사는 똑바로 누운 자세와 엎드려 누운 자세에서 다리의 움직임을 수동적으로 검사하는 것입니다. 

 

바로 누운 자세(Supine)

1. 수동적 굴곡 검사(Passive flexion test)

환자를 바로 눕게 하고 검사하고자 하는 허벅지 앞쪽면이 복부에 닿을 때까지 위쪽으로 잡아당깁니다. 평균 운동범위는 140도 이고 조직끼리 부딪히는 부드러운 끝느낌을 갖습니다. 140도의 움직임에서 마지막 30도는 골반의 후방회전(posterior tilting)에 의해서 만들어집니다. 이때 골반의 후방회전이 일어난다는 것은 요추의 굴곡이 일어난다는 것입니다. 또한 반대편 다리는 상대적으로 신전이 일어나게 됩니다. 이 자세는 Thomas test와 같습니다. 토마스 테스트는 굴곡시키지 않은 다리를 테스트하는 것이고 수동적 굴곡 검사는 굴곡하는 고관절 부위를 테스트합니다.

 

 

고관절 굴곡 테스트 & 토마스 테스트

 

 

고관절 수동적 굴곡 테스트로 알 수 있는 정보는 우선 둔부 근육의 경직도를 알 수 있습니다. 140도 정도의 굴곡 움직임이 발생되어야 하는데 둔근의 경직으로 인해서 그보다 적은 각도의 움직임이 나올 수 있습니다. 위에서 말씀드린 대로 마지막 움직임은 골반 후방 회전이 일어나기 때문에 통증이 천장관절(SIJ 문제 or 천장인대)과 고관절 심부(관절염, 대퇴골두의 움직임 이상)에 나타날 수 있습니다. 

 

반대편 다리가 베드에 닿지 않는다면 1) 장요근(psoas major)의 단축을 의미하고 무릎 굴곡이 잘 되지 않고 다리가 많이 펴진 상태(슬관절 신전)라면 2) 대퇴직근(rectus femoris)의 단축을 의미합니다. 또한 3) 대퇴근막장근(tensor fascia lata)의 단축이 일어나면 다리가 바깥쪽으로 벌어지는 현상이 일어나게 됩니다. 마지막으로 4) 봉공근(sartorius)의 단축은 다리가 외전과 외회전이 일어난 상태가 됩니다. [토마스 테스트]

 

2. 수동적 회전 검사(Passive rotation test)

수동적 회전 검사를 하기 위해서는 고관절과 무릎 관절을 90도 굴곡시킨 자세에서 시작합니다. 검사자는 한 손은 무릎에 놓고 다른 한 손은 발목을 잡습니다. 내회전과 외회전을 각각 실행합니다. 이때 끝 느낌은 딱딱한 느낌이 나타나서는 안됩니다. 딱딱한 느낌은 관절증 또는 관절염이 있다는 증거입니다. 정상적인 움직임의 각도는 내회전 45도이고 외회전은 50~60도입니다. 

 

 

고관절 내회전 & 외회전

 

 

심한 관절염 또는 관절증에서, 비록 외회전은 완전히 가능하더라도, 굴곡의 90도는 제한이 있고 내회전은 안됩니다. 관절증 초기 또는 관절염에서는 내회전이 첫 번째로 측정할 수 있게 제한되는 동작이고, 다음은 굴곡이 약간 제한됩니다. 관절증 또는 관절염에서는 내회전이 가장 고통스러운 움직임입니다. 외회전에서 통증을 나타내는 경우는 대퇴골두 주변의 관절낭염(buusitis)을 나타냅니다. 

 

3. 수동적 내전 검사(Passive adduction test)

고관절 내전의 정상적인 운동범위는 30도입니다. 내전을 시켰을 때 끝범위에서 느낌은 탄성이 있는 느낌이 정상입니다. 그 이유는 뼈와 닿는 구간이 없고 고관절 바깥쪽의 관절낭과 근육들에 의해서 움직임이 제한이 발생되기 때문입니다. 내전 동작이 고관절 외측에서 통증이 발생한다면 iliotibial tract의 병변을 생각해야 합니다. 

 

 

수동적 내전 검사

 

 

4. 수동적 외전 검사(Passive adduction test)

이 검사 방법은 반대편의 골반을 고정시키는 것으로 시작합니다. 

 

수동적 외전 검사

 

 

위 왼쪽 그림처럼 다리를 완전히 펴고 하는 방법과 다리를 완전히 펴지 않고 테스트하는 경우도 있습니다. 두 방법 중에 두 번째 무릎을 굽힌 상태에서 테스트하는 것이 조금 더 정확한 수동적 외전 검사가 될 것입니다. 이유는 다리를 펴게 되면 내측에 있는 허벅지 근육들(반막양근, 반건양근, 박근)의 경직에 의해서 외전이 영향을 받기 때문입니다. 무릎을 굽히게 되면 내전 기능을 하는 근육들의 작용을 없앨 수 있기 때문입니다.

 

완전한 수동적 외전시에는 허벅지 안쪽의 구조들은 늘어나고 반면 바깥쪽에 있는 활액낭들이 대전자와 장골사이에서 눌릴 수도 있습니다. 관절염과 관절증에서 각각, 움직임이 근육경직과 뼈와 뼈의 접촉 때문에 제한됩니다.  

 

엎드려 누운 자세(Prone)

1. 수동적 신전 검사(Passive extension test)

환자는 엎드린 상태에서 검사하려는 다리의 무릎 위를 잡고 반대편 손은 골반의 과도한 전방회전을 막기 위해서 PSIS 아래부위를 손바닥으로 넓게 압박하고 다리를 신전시킵니다. 무릎을 굴곡시키고 검사하기도 하는데 이번 검사에서는 다리를 펴고 검사합니다. 이유는 다리를 굴곡시키면 대퇴직근의 팽팽해지면서 검사의 정확도를 떨어트릴 수 있기 때문입니다. 반대편 손도 넓게 골반을 압박해 고정함으로써 천장관절과 요추에도 영향이 미치지 않게 해야 합니다. 

 

일반적인 운동 범위는 대략 30도 정도입니다. 움직였을 때 끝느낌은 딱딱한 느낌이 없는 팽팽한 정도가 정상입니다. 수동적 신전을 했을 때 움직임의 제한은 관절염과 관절증에 의해서 나타날 수 있습니다. 또한 대퇴 신전 30도 부근에서 대퇴 전면부에 이상감각이나 통증, 또는 찌릿찌릿한 느낌이 있다면 신전에 의한 대퇴신경 자극이 나타는 난다는 것입니다. 이러한 증상이 나타난다면 다른 검사로 조금 더 자세하게 알아봐야겠지만 우선 고관절 내와 대퇴 전면부에서의 신경 압박 포인트가 있음을 예상해야 합니다. 

 

수동적 신전 검사

 

 

2. 수동적 내회전 검사(Passive medial rotation test)

환자를 엎드리게 하고 무릎을 90도 굴곡시킨 상태에서 환자의 발목을 잡고 내회전(검사자가 봤을 때는 발을 바깥쪽으로 벌리는 동작)을 시킵니다. 이 검사로는 대퇴의 전경(anteversion : 정상 15도)의 정도를 알 수 있는데 과도한 대퇴전경(Excessive anteversion : 35도)은 과도한 내회전을 초래해서 다리를 더 벌어지게 만들고, 대퇴후경(retroversion : 5도)이 있다면 과도한 외회전이 만들어집니다. 크레이그 검사와 비슷합니다. 

 

수동적 내회전 검사

 

 

과도한 대퇴전경을 가지고 있는 사람은 고관절에 불안정성이 증가되고 고관절 탈구, 관절연골의 빠른 퇴행이 나타날 수 있고 이러한 증상은 고관절 주위에도 역시 관절염과 같은 퇴행성 질환을 유발할 수 있습니다. 또 다른 의미는 대퇴골두로 골반뼈를 압박(대퇴 내회전은 골반 후방회전 압력을 가함)함으로써 천장관절 내와 고관절 내의 어떠한 병변이 있는지를 확인할 수 있습니다. 통증이 어디인지 확인하고 그 부위를 다시 한번 검사해야 합니다.