충돌 증후군과 어깨 통증 [간단한 테스트]

힘줄과 관절 주머니 질환의 일반성

 1. 가장 많은 어깨 이두근 긴 갈래(long head of biceps)와 극상근(supraspinatus)에 발생한 힘줄염과 연관되어 있는 "단순 통증성 어깨"

2. 유착성 관절 주머니 염증(capsulitis)에 의한 "동결 어깨"(frozen shoulder)

3. 미세 결정체의 급성 침착인 석회성 힘줄염의 일부로서의 "급성 통각 과민성 어깨(acute hyperalgesic shoulder)

4. 근육둘레띠(rotator cuff) 힘줄의 파열에 의한 "가마비성 어깨(pseudoparalytic shoulder)"

 

견봉하 충돌 증후군(Subacromial impingement)

대결절(greater tuberosity)과 견봉(acromion) 및 오훼견봉인대(coracoacromial ligament) 아래 면 사이에서, 특히 어깨의 외전(abduction)과 굴곡(flexion) 때, 연부 조직이 눌리고 있는 것을 말합니다.

 

 

 

정상 어깨관절 견봉하관절의 감소와 충돌

 

 

 

 

견봉하 충돌 증후군의 진행

제1기 : 과도한 신체적 운동 때문에 오는 부종, 출혈, 및 급성 힘줄염 : 환자는 대개 젊습니다.

 

제2기 : 힘줄염과 섬유화 : 환자는 나이가 약간 들어 있지만 아직 40세 이하입니다. 어깨를 과도하게 쓰면 통증을 일으킵니다. 가벼운 운동으로는 어깨가 아프지 않습니다.

 

제3기 : (rotator cuff)의 힘줄 파열과 뼈의 변형 : 40세 이상입니다. 극상근(supraspinatus)에 가장 많습니다. 엑스레이 상에 나타납니다. 

 

진찰 상의 특징은 어깨를 수동적으로 벌리 때 통증이 일으키는 것입니다. 60-90도 사이에서 날카로운 통증을 일으키고, 조금만 힘을 주어도 통증이 증가한다 충돌(impingement)을 일으키고 있는 지역의 견봉하낭(subacromial bursa)에 국소마취제를 주사하면 이 통증이 없어집니다. 

 

역동적인 충돌은 회전근 개(rotator cuff)와 상순(labrum)을 가로지르는 비정상적인 에너지와 힘의 분포로 일어납니다.

 

기능장애의 원인은 어깨 동작을 제어하는 여러 가지 힘을 변화시키는 근육의 불균형 때문입니다. 

 

어깨의 진찰

1. 능동적인 동작 범위의 평가

2. 수동적인 동작 범위의 평가

3. 저항 동작 범위의 평가

4. 압통 부위의 평가

5. 연부조직, 근육 힘줄의 촉진

6. 봉우리빗장관절, 복장빗장관절 (acromioclavicular, sternoclavicualr joint)의 진찰

7. 어깨뼈 가동성의 평가

8. 관절와상완관절(glenohumeral joint)과 관절순(glenoid labrum) 병변을 나타낼 수 있는 징후들의 평가

 

극상근(Supraspinatus)

팔을 약 30도 수평으로 벌리고 완전히 안쪽으로 돌린 다음 어깨 면에서 수직으로 들어 올리도록 합니다. 등척성 수축한 상태에서 버티도록 하고 벌리고 있는 팔을 아래로 비틉니다. 

 

 

 

 

 

 

 

이두근(Biceps brahii)

biceps long head에 이상이 있으면 아래팔의 supination을 저지하든 안 하든 팔꿈치를 굽히는 것을 저지하는 것으로 통증을 일으키는 일은 드뭅니다. 이 경우에는 직접 아픈 곳을 만져보는 것이 가장 좋습니다.

 

통증 활(Painful Arc)

수동적이든 능동적이든 동작 범위 검사 동안에 통증을 일으키는 동작의 활 (arc)을 찾아낼 수 있습니다.

 

예를 들면 극상근(supaspinatus)의 닿는 곳의 1cm 이내 혈관 분포가 적은 지역에  자리하고 있는 힘줄 병변은 능동적 동작중에 굴곡(flexion), 외전(abduction), 또는 수평 내전(horizontal adduction) 끝 범위의 정확한 지점에서 통증을 유발할 수 있습니다.

 

때때로 팔을 약 80도 벌렸을 때, 특히 팔이 안쪽으로 돌아 있을 때, painful arc를 볼 수 있습니다. 이 통증 활은 해당 힘줄이 두 장애물 사이에서 충돌을 일으키고 있다는 것을 의미합니다. 

 

 

 

견관절 통증아크(pain arc)

 

 

 

 

Neer는 팔을 내회전(internal rotation) 상태에서 수동적으로 굽힘으로써 충돌(impingement)을 일으키는 검사법을 고안했습니다. 그렇게 하면 대결절(greater tuberosity) 아래와 오훼상완 아치(coracoacromial arch) 사이에서 회전근개(rotator cuff)가 붙은 곳이 충돌(impingement)을 일으킵니다. Hawkin도 비슷한 검사법을 고안했는데, 어깨관절에서 90도 굴곡시키고 팔꿈치 관절에서 수동적으로 90도 굽힙니다. (90/90 자세).

 

 

 

Hawkin test

 

 

 

 

이 자세에서 진찰자는 어깨에서 internal rotation의 양을 증가시켜 rotator cuff 붙는 곳이 coracoacromial arch 아래서 greater tuberosity에 충돌하도록 합니다. 이 두 방법은 모두 rotator cuff의 힘줄에 병변이 있을 때 어깨에 충돌에 의한 통증을 일으킵니다. 

 

촉진

삼각근 정지부(deltoid tuberosity)에 매우 아픈 봉와염 지역이 자주 발견됩니다. 이것은 국소적 원인이나 목 반사적(C5) 원인으로 발생합니다. 때때로 국소적 치료가 필요합니다. 

 

힘줄 

상완이두근 검사하기 위하여 저항에 반한 동작[아래팔의 굽힘(flexion)에 supination을 겸함]을 실시하는 것은 만져보아서 힘줄에 압통이 심하다 할지라도, 통증이 있는 경우가 드뭅니다.

 

극상근(supraspinatus)의 힘줄을 만져보려면, 팔을 안쪽으로 돌립니다. 등 긁기 검사 (back scratch test). 그러면 힘줄이 어깨뼈 봉우리(acromion)의 앞 안쪽 모서리 아래에서 봉우리 밑으로 놓이게 됩니다.

 

극하근(infraspinatus)의 힘줄을 만져보려면 팔을 바깥쪽으로 돌려야 합니다. 팔꿈치는 진찰자의 다른 손으로 잡고(아니면 적당한 높이의 탁자 위에 올려놓고), 약간 모으고 굽히는 것이 좋습니다. 그러면 봉우리 뒤의 모서리 아래에서 힘줄이 만져집니다. 

 

상완 이두근의 힘줄을 촉진하는데 가장 좋은 자세는 어깨와 팔꿈치를 펴고 있는 자세입니다. 그러면 힘줄이 위팔뼈 활차 위로 당겨집니다. 이렇게 해서 통증이 있으면 이 힘줄에 기능장애가 분명히 있는 것입니다.

 

오훼견봉 인대(coracoacromial ligament)는 환자가 반듯이 누워 팔을 바깥쪽으로 돌린 상태에서 오훼돌기(coracoid process) 바로 아래쪽에서 만져집니다. 

 

이 모든 검사는 건강 한쪽과 비교해 보아야 합니다.