무지외반증 [Disorder of Hallux / Hallux Valgus / Hallux abductovalgus/ Bunion]

정의

엄지발가락의 중족지관절이 튀어나와서 내측으로 변형된 형태

[엄지발가락 시작하는 부위가 몸안 쪽으로 튀어나오는 현상을 말합니다.]

중족지관절에는 근육이 부착되어 있지 않기 때문에 외부의 힘에 의해서 변형이 취약합니다. 이러한 이유 때문에 반복적으로 외부의 힘이 가해지면 내측으로 변형이 되고 주위 조직들도 같이 측면으로 이동합니다. 

 

무지외반각이 무조건 크다고 해서 질병의 기준이 되지는 않습니다.

무지외반각이 20도 이상인 사람을 무지외반증이라고 합니다.

발가락의 움직임은 2번째 발가락을 기준으로 멀어지는 것을 외전(abduction)이라고 하고, 가까워지는 것을 내전(adduction)이라고 표현합니다. 

발의 변형을 말할 때는 바깥쪽으로 변형된 것을 외반(valgus)이라고 하고, 안쪽으로 변형된 것을 내반(varus)이라고 합니다.

 

용어

# Disorder of Hallux / Hallux Valgus / Hallux abductovalgus/ Bunion / 무지외반증 / 모지외반증

부르는 이름은 다르지만 다 같은 무지외반증을 뜻하는 용어입니다. 

 

​분류

경도 변형	중등도 변형	중증 변형
무지 외반각 20도 이하	무지 외반각 20~40도	무지 외반각 41도 이상
중족골 간 각 11도 이하	중족골 간 각 15도 이하	중족골 간 각 16도 이상
외측 종자골 경도 아탈구	외측 종자골의 중등도 아탈구	종자골의 중증 아탈구

 

원인

1. 후천적 원인

- 체중의 발 앞쪽으로 실리는 굽이 높은 하이힐, 신발 끝부분이 좁은 신발, 딱딱한 신발을 신고 격렬한 운동 등으로 발가락에 반복적이거나 강력한 압박을 가해서 발생합니다. 

하이힐의 종류

 2. 선천적인 원인

선천적인 원인은 발의 유연성입니다. 유연성이 좋다는 말은 발의 변형이 잘 생길 수 있다는 말과 같습니다. 골격은 쉽게 변하지 않는데 선척적으로 유연성이 좋은 사람은 반복적인 변형 압력을 받는다면 골격의 기형을 가져올 가능성이 유연하지 않은 사람보다 굉장히 높습니다.

 

평발로 인해서도 무지외반증이 생길 수 있습니다. 평발로 인한 여러 가지 증상들은 다음에 알아보도록 하겠습니다.

 

3. 유전적인 원인

무지외반증이 있는 환자의 63%는 부모님 중에 한 분이 무지외반증을 가지고 있었고, 무지 외반증이 있는 성인의 약 50% 정도는 청소년기에서부터 변형이 시작하였습니다.

​

# 성별

여성이 무지외반증을 더 많이 가지고 있고 진료와 수술을 더 많이 받지만 성별과 무지외반증의 연관성은 증명되지 않았습니다. 치료를 받는 수가 여성이 더 많은 이유는 여성의 신발과 미용의 목적이 있지 않을까 개인적인 생각이 있습니다. 남성들은 무지외반증이 있더라고 불편감과 통증이 없다면 무시하고 생활을 하지만 여성들은 그렇지 않은 경우가 많습니다. 

# 선천적인 원인 분류

1) 원위 중족 관절면 각(distal metatarsal articular angle)이 큰 경우

2) 제1 중족골 내반(metarsus primus varus)

3) 제 1족지 근위지골의 근위 관절면 각이 큰 경우 -> 지절간 무지외반증 (hallux valgus interphalangeus)

4) 벌어진 발(splay foot) : 발 볼이 넓음.

 

무지외반증의 기전(Mechanism)

- 위에서 얘기했듯이 선천적 및 후천적 요인이 있을 것이고 이 두 가지가 섞여 있는 경우도 있을 것입니다. 우선 유연성이 좋은 사람이 타이트한 신발을 자주 신거나 또는 여성이라면 하이힐을 즐겨 신는다면 무지외반증이 생길 확률이 꽤 높아질 것입니다. 젊은 나이에도 무지외반증이 있는 분들을 보면 대부분 선천적으로 타고난 유연성이 좋은 사람들이 대부분인 거 같습니다.

- 발은 보행 시 발생하는 충격을 온전히 받아내는 일을 합니다. 생각보다 발에서 발생하는 충격이 강하고 그 충격을 견디려면 구조적으로 완벽해야 합니다. 그런데 발의 관절들이 느슨하고 인대들도 다른 사람보다 유연하다면 그 구조가 깨지기 쉬울 것입니다.

- A (발바닥 근막) B (누르는 힘) 발목에 있는 뼈들은 아치 형태로 체중을 지지하는 구조입니다.

- 발바닥은 이 구조가 무너지지 않게 인대와 발바닥 근막 등으로 보강되어 있습니다.

- 뼈에 구조나 인대 발바닥 근막 등이 구조적으로 약화된다면 위에 보이는 아치 형태가 무너지게 되고 평발 형태로 진행될 것입니다.

 

1 단계

평발이 되었을 때 발바닥이 안쪽으로 무너지게 되고 그로 인하여 엄지발가락과 2지, 3지에 부하가 많이 실리게 됩니다. 이때 과도한 유연성으로 엄지발가락은 나머지 발가락보다 상대적으로 위로 올라오게 되고 약간의 회전(우측 발 기준으로 외회전)이 일어납니다. 

이 상태에서 엄지발가락에 체중이 많이 실리는 추진기로 넘어가게 되면 엄지발가락 관절에는 불안정성이 증가하게 됩니다. 

추진기에 엄지발가락 관절에 이러한 발가락 배측 굴곡이 일어나야 하는데 위에서 발생한 회전력이 반복되면 염증과 조직의 변형으로 인해서 발가락 관절에 가동범위가 떨어지게 되고 그로 인해서 우측 그림처럼 관절의 충돌이 발생하고 염증과 조직 변형은 점점 악화가 될 것입니다. 

1-1 

엄지발가락에는 2 가지 회전력이 발생하는데 첫 번째 회전력은 위에서 설명드렸고 다른 회전력은 다음과 같은 원리로 발생하게 됩니다. 

체중이 발뒤꿈치 바깥쪽부터 사선으로 엄지발가락에 실리게 되고 또한 추진력을 주기 위해 발과 발가락을 발바닥 쪽으로 굴곡(저측 굴곡)을 시킬 때 발에 회전력이 발생합니다. 발 바깥쪽으로 회전력(Inversion)이 생기게 되어서 비틀림 자극이 발생한다.

[위에서 말하는 발 바깥쪽으로의 회전력을 좌측 발을 기준으로 설명드려보겠습니다. 좌측 다리가 앞으로 나아가려는 힘은 내측 회전을 일으키고 그 힘은 지면에 닿고 여러 충격 흡수 기전과 지면에 흡수되고 다시 반대로 외측 회전 힘을 얻게 됩니다. 작용 반작용의 원리로 말입니다. 짧게 말하면 발이 지면에 닿으면서 회내(pronation) [abduction + dorsiflexion + eversion] 되었다가 발을 차고 앞으로 나아가기 위해서 반대의 움직임 회외(supination) [adduction + plantar flexion + inversion]이 일어납니다. 지면에서 발이 떨어지려고 할 때 엄지발가락은 땅에 닿아 있고 중족골 및 나머지 발 부분은 떨어져 있습니다. 체중이 엄지발가락에 실려 있는 상태에서 발과 하퇴, 다리는 외측 회전력이 발생하게 됩니다. 그렇게 되면 엄지발가락 중족지관절에 엄청난 회전력 압력이 발생하게 되고 관절의 아탈구 및 조직 손상, 관절의 불안정성 증가가 나타나게 됩니다.]

1-2

추진기 말기에서 발가락 뼈와 중족골 사이 관절에서 불안정성이 증가하게 됩니다. 불안정성이 증가하면 다른 조직 중에 바로 동원할 수 있는 조직인 근육을 사용해서 불안정성을 줄이려고 과도한 수축을 하게 됩니다. 그러면 아래 그림과 같이 엄지발가락뼈를 새끼발가락 쪽(외측으로)으로 당기는 힘이 발생합니다.

​

이때 당기는 근육은 Adductor hallucis(무지 내전근, 엄지 모음근)의 수평방향의 섬유입니다. 

2 단계

2-1

보행 중 엄지 발가락뼈가 불안정하게 움직인다면 엄지 발가락뼈 가장 근처에 있는 구조물들이 시간이 지나면서 반복적으로 과도한 수축이 일어나면서 구조물의 위치 변화가 일어날 것입니다. 가장 가까이 있는 구조물은 당연히 첫 번째 중족골입니다. 중족골은 엄지발가락에 연결되어 있으니 새끼발가락 쪽으로 당겨지는 힘을 같이 받을 것입니다. 그러면 중족골은 반복적으로 좌우로 움직임이 발생할 것이고 그다음은 중족골 아래 있는 Sesamoid bones(종자골, 콩알뼈, 종자연골)이 반대 방향으로 움직입니다.

이러한 반복적인 엄지발가락뼈의 좌우 움직임과 연결되어 있는 첫 번째 중족골의 움직임은 종자골(sesamoid bones)과 마찰이 일어나고 종자골의 위치가 변할 것입니다. 그리고 발가락뼈와 종자골이 닿는 부분이 반복적으로 마찰이 일어나서 종자골을 고정시켜 주는 뼈가 마모되어 평평해지고 그로 인해 종자골의 위치 변화는 더 발생하게 될 것입니다.

[중족골의 더 내측(엄지발가락 쪽)으로 더 잘 움직이게 변형이 생긴다]

2-2

약간 움직이기 시작한 엄지 발가락뼈는 무지 내전근 중 사선 방향의 섬유, 엄지발가락 신전 & 굴곡 근육들이 약간 더 내측으로 위치하게 되고 중족골을 더 엄지발가락 쪽으로 밀게 됩니다. 아래 사진은 뼈의 변형이 먼저 오고 근육의 배열이 바뀌게 된다는 걸 보여줍니다. 이러한 변형은 다시 발가락뼈의 변형을 더 진행시키는 악순환이 발생합니다.

​

3 단계

- 근육이 반복적으로 과도하게 쓰이게 되고 근육의 단축으로 엄지발가락뼈를 바깥쪽으로 당기는 힘이 더 강해지고 중족골 뼈는 보상작용으로 반대로 벌어지게 됩니다. 근육의 수축 강도가 강하면 강할수록 더 벌어질 것입니다. 발가락뼈와 중족골뿐만 아니라 내측 설상골까지 벌어지게 됩니다. 가장 바깥(몸에서 가장 먼) 뼈부터 변형이 일어나 점점 몸의 중심에 있는 뼈까지 변형을 일으키게 된다.

- 3 단계의 특징은 설상골(cuneiform)이 갈리지는 것이다.

- 엄지 발가락뼈와 중족골 관절의 틀어짐이 심해지면서 기존의 관절면은 사용하지 않고 새로운 관절면에서 움직임이 일어나게 됩니다.

​

# 4단계

- 위와 같은 변형이 지속적으로 진행된다면 결국에는 엄지발가락 중족골 관절(first metatarsophanlangeal joint)에서 탈구가 일어나게 됩니다. 

 

- 탈구로 인한 통증이나 불안정성 때문에 보행 중 엄지에 체중이 실리거나 보폭을 넓게 또는 빠르게 걷지 못합니다. 그래서 3단계 정도 진행되면 4-5단계까지 진행되는 경우는 흔치 않습니다. 그래도 통증이 없거나 통증을 참고 과도하게 사용하면 변형은 더 진행되고 4~5단계까지도 진행이 됩니다. 

​

여기까지의 설명은 무지외반증을 설명하는 하나의 병인학적 이론으로 설명을 드린 것입니다. 이런 접근 방식이 아닌 다른 원인과 기전으로 설명하는 경우도 있을 것입니다. 

 

수술은 저의 영역이 아니므로 위의 표는 대충 이런 치료법이 있구나 하는 정도로 참고하시면 좋을 거 같습니다.

 

 

참고문헌 : 1. Foot orthoses와 족부의학 [Foot Orthoses and Other Forms ofConservative Foot Care]

2. Foot and Ankle 족부 족관절학

​